入力画面

処分のお見積り・お申込みは、以下のフォームに必要事項を入力のうえ、送信下さい。
※複数台依頼する場合、2台目以降を「その他連絡事項」欄にご記入下さい。
※ご連絡する時間帯を指定されたい場合も「その他連絡事項」欄にご記入下さい。

メーカー
例）ホシザキ
型番
例）HF-63XT
状態
例）2010年新品購入、通常使用の汚れ程度 ※新品購入か中古購入かをご記入ください。
お名前
郵便番号
住所
※物件所在地をご記入ください。
電話番号
メールアドレス
その他連絡事項